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羅東鎮農會汽機車保險申請單
更新日期：2009-03-17 09:29:43 |
| 車主姓名 | | 聯絡電話 | | | 婚姻狀況 | 出生日期(民國) | 性別 | 身分證字號 | | 已婚 | 未婚 | 年 | 月 | 日 | 男 | 女 | | | | | | | | | | | 住所通訊處 | | | 車輛種類 | 原發照 年月日 | 牌照號碼 | 廠牌型式 | 排氣量 （C C 數） | 引擎 / 車身號碼 | |
| | | | | | | | 保險期間 | 自 | 民 | 國 | | 年 | | 月 | | 日 | 起 | 至 | 民 | 國 | | 年 | | 月 | | 日 | 止 | | | | 投保內容 | 強制險 | | 年 | | 駕駛人傷害險 | | 任意險 | | | 服務人員姓名： | ID： | 電話： | | 請填寫基本資料傳真至台產由服務人員為您服務 ~ 謝謝 ~(徐麗卿) | | 傳真號碼：03-9540278 聯絡電話：03-9549743 |
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